Ci scrive il Dottor Marco Bonifati, Primario di Neurologia presso l'Ospedale Ca' Foncello di Treviso e membro del Direttivo della nostra associazione per la Segreteria Scientifica, su un argomento particolarmente attuale: "
Quando si assume un farmaco o un vaccino le domande che un paziente affetto da miastenia deve porsi sono:
Domanda - Vi sono rischi aggiuntivi rispetto a quelli riportati per la popolazione generale?
E, in particolare, con un vaccino c’è la possibilità di una ricaduta o di riesacerbazione di miastenia a fronte della stimolazione del sistema immunitario?
Risposta: con le comuni vaccinazione un peggioramento o una riesacerbazione della miastenia appare un evento molto raro e sporadico e alcuni studi sulla vaccinazione anti-influenzale e anti-tetanica non hanno rilevato significativi peggioramenti della miastenia (1, 2, 3). D'altro lato, è noto che le infezioni delle alte vie respiratorie sono una causa frequente di peggioramento della miastenia e una delle principali cause di crisi miastenica (4, 5).
Nonostante non vi siano ancora dati sul vaccino anti-Covid e sia innovativo come modalità di stimolazione, il suo meccanismo d’azione non fa supporre una differenza rispetto agli altri vaccini. Nello studio che ha portato all’approvazione del vaccino la presenza di una malattia autoimmune non era un criterio di esclusione mentre erano esclusi i pazienti immunosoppressi probabilmente per non inficiare lo studio (6) ma gli effetti collaterali sono quelli tipici della stimolazione del sistema immunitario e l'elenco può essere trovato nel foglietto illustrativo del farmaco o nel sito dell'AIFA (7). Vedi nella bibliografia le indicazioni del Centers for Disease Control and Prevention statunitense (7) e dall'AIFA (8) per la vaccinazione anti-Covid nei pazienti immunosoppressi.
Domanda: sarà efficace il vaccino nel mio caso?
Risposta: posto che il vaccino ha un'efficacia del 95% (su circa 20000 pazienti vaccinati, 8 hanno contratto il Covid rispetto ai 160 del gruppo di controllo che ha ricevuto un placebo) (6) è possibile che il grado di protezione dipenda dal grado di immunosoppressione. Considerato che anche con immunosoppressori maggiori i pazienti con miastenia non sono completamente immunodepleti, cioè il loro sistema immunitario non è completamente non funzionante, è possibile che la risposta al vaccino sia inferiore in relazione al grado di immunosoppressione ma questo non è valutabile ad oggi. Generalmente, nella maggioranza dei casi, il vaccino potrà conferire un qualche grado di protezione come dimostrato per altre vaccinazioni (1, 2, 3).
Conclusione: il Covid è una malattia severa e potenzialmente fatale in una percentuale non trascurabile di casi: 5% del totale dei pazienti sintomatici finiscono in terapia intensiva con una mortalità tra questi pazienti che si aggira attorno al 50%, percentuali che aumentano notevolmente con l'aumento dell'età e delle copatologie (10, 11). Dalle considerazioni di cui sopra, allo stato attuale delle conoscenze, il rapporto rischio/beneficio del vaccino anti-Covid appare a favore del vaccino anche in pazienti in terapia immunosoppressiva (rischio di effetti collaterali aggiuntivi ed in particolare riesacerbazione di miastenia non noti ma probabilmente sporadici e protezione presente in relazione al grado di immunosoppressione). Anche dopo il vaccino si raccomanda di continuare a seguire scrupolosamente le raccomandazioni delle autorità sanitarie locali per la sanità pubblica, al fine di prevenire la diffusione del Covid-19.
BIBLIOGRAFIA
1) Strijbos E, Tannemaat MR, et al. A prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled study on the efficacy and safety of influenza vaccination in myasthenia gravis. Vaccine. 2019 Feb 8;37(7):919-925. doi: 10.1016/j.vaccine.2019.01.007. Epub 2019 Jan 16.
2) Tackenberg B, Schneider M, et al. Acetylcholine Receptor Antibody Titers and Clinical Course after Influenza Vaccination in Patients with Myasthenia Gravis: A Double-Blind Randomized Controlled Trial (ProPATIent-Trial). EBioMedicine. 2018 Feb;28:143-150. doi: 10.1016/j.ebiom.2018.01.007. Epub 2018 Jan 10.
3) Strijbos E, Huijbers MG, et al. A prospective, placebo controlled study on the humoral immune response to and safety of tetanus revaccination in myasthenia gravis. Vaccine. 2017 Nov 1;35(46):6290-6296. doi: 10.1016/j.vaccine.2017.09.078. Epub 2017 Oct 6.
4) Seok HY, Shin HY, et al. The Impacts of Influenza Infection and Vaccination on Exacerbation of Myasthenia Gravis. J Clin Neurol. 2017 Oct;13(4):325-330. doi: 10.3988/jcn.2017.13.4.325.
5) Gummi RR, Kukulka NA, et al. Factors associated with acute exacerbations of myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2019 Dec;60(6):693-699. doi: 10.1002/mus.26689. Epub 2019 Sep 10.
6) Polack FP, Thomas SJ, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med. 2020 Dec 31;383(27):2603-2615. doi: 10.1056/NEJMoa2034577. Epub 2020 Dec 10.
7) https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/bancadatifarmaci/farmaco?farmaco=049269
8) https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/clinical-considerations.html
(traduzione del sottoscritto). Persone con HIV o altre condizioni che compromettono il sistema immunitario o che assumono immunosoppressivi possono essere a maggior rischio di sviluppare una sintomatologia severa da COVID-19. Non sono attualmente disponibili dati per stabilire la sicurezza e l’efficacia del vaccino in questi gruppi. Persone con HIV stabile erano incluse nelle sperimentazioni cliniche con il vaccino mRNA COVID-19 ma i dati rimangono limitati. Pazienti immunocompromessi possono ricevere la vaccinazione per COVID-19 se non hanno altre controindicazioni. In ogni caso, dovrebbero essere informati riguardo il fatto che il profilo di sicurezza ed efficacia in persone immunocompromesse non è noto, come anche della possibilità di una ridotta risposta immune e la necessità di continuare a seguire tutte le regole per proteggere sé stessi dal COVID-19. Il dosaggio degli anticorpi non è raccomandato per valutare l’immunità contro il COVID-19 a seguito della vaccinazione. Attualmente, una ri-vaccinazione non è raccomandata dopo che l’immuno-competenza è stata riguadagnata in persone che hanno ricevuto il vaccino con mRNA COVID-19 durante chemioterapia o trattamenti con altri immunosoppressori…….
Persone con malattie autoimmuni: attualmente non sono disponibili dati di sicurezza ed efficacia del vaccino con mRNA COVID-19 in persone con malattie autoimmuni, benchè queste persone fossero eligibili per le sperimentazioni cliniche con il vaccino. Non è stata evidenziata maggiore presenza di sintomi consistenti con la malattia autoimmune o malattie infiammatorie nei partecipanti alle sperimentazioni cliniche che avevano ricevuto il vaccino mRNA COVID-19 rispetto al placebo. Persone con malatie autoimmune che non hanno altre controindicazioni alla vaccinazione possono ricevere il vaccino con mRNA COVID-19.
9) https://www.aifa.gov.it/comirnaty. Le persone immunocompromesse possono essere vaccinate con Comirnaty?
I dati relativi all’uso nelle persone immunocompromesse (il cui sistema immunitario è indebolito) sono in numero limitato. Sebbene queste persone possano non rispondere altrettanto bene al vaccino, non vi sono particolari problemi di sicurezza. Le persone immunocompromesse possono essere vaccinate in quanto potrebbero essere ad alto rischio di COVID-19.
10) Berlin DA, Gulick RM, Martinez FJ. Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020 Dec 17;383(25):2451-2460. doi: 10.1056/NEJMcp2009575. Epub 2020 May 15.
11) https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/sars-cov-2-decessi-italia
